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【介護保険制度②】

(1)保険者と被保険者

 

介護保険制度の保険者は市町村及び特別区です。

介護保険では、基本的に在宅介護を推進しようとしていますので、住民にとって最も身近な行政である市町村及び特別区が保険者になりました。

一方、介護保険制度の被保険者は2種類あります。第1号被保険者は、市町村の区域内に住所がある65歳以上の者です。

第2号被保険者は、市町村の区域内に住所がある40歳以上60歳未満の者で、医療保険に加入している者です。

 

 

(2)保険料

 

保険料は、被保険者の種類ごとに異なります。

第1号被保険者の保険料は、3年ごとに各市町村がそれぞれの実情に応じて定めます。

2009年度が改正定年となっており、所得段階区分を6段階以上に細分化するなどの改正が行われました。

保険料の徴収は、一定額以上の年金受給者は年金から天引き、それ以外は個別徴収によって納付することになっています。

第2号被保険者の保険料は、医療保険の各保険者がそれぞれの規定に基づいて所得に応じて定めて、医療保険料と一緒に徴収します。

各医療保険者は、集めた介護保険料を社会保険診療報酬支払基金に納付金として納付し、社会保険診療支払基金が全体をプールしたうえで、各市町村に対して交付します。

 

 

(3)保険給付

 

①財源

介護保険給付の財源は、公費負担が50%、被保険者の保険料が50%になっています。

介護保険給付のうち居宅給付費については、国が25%、都道府県と市町村がそれぞれ12.5%ずつ負担します。

施設等給付については、国が20%、都道府県が17.5%、市町村が12.5%負担することになっています。

②保険給付の要件

介護保険の給付を受けるための要件は、保険者である市町村によって、要介護認定または要支援認定を受けることです。

第1号被保険者の場合は、要介護状態になった原因については問われませんが、第2号被保険者の場合は、要介護状態に当った原因が介護保険法に定める特定疾病であることが必要です。

③保険給付の概要

介護保険給付には、介護給付、予防給付、市町村特別給付があります。

介護給付は、要介護認定を受けた被保険者に対する法定給付です。大きく分けて、都道府県が事業者の指定・監督を行うサービス、居宅介護支援、施設サービスと、市町村が事業者の指定・監督を行う地域密着型サービスがあります。

予防給付は、支援認定された被保険者に対して予防を目的に給付される法定給付です。

都道府県が事業者の指定・監督を行う介護予防サービスと、市町村が事業者の指定、監督を行う地域密着型介護予防サービス、介護予防支援があります。

市町村特別給付は、保険者である各市町村が独自に行う給付です。

第1号被保険者の保険を財源として行うことになっています。

配食サービスなどがあります。

 

 

(4)保険給付を受けるための手続き

 

①要介護、要支援の認定を受ける

要介護認定の申請手続きは、本人のほか、地域包括支援センター、厚生労働省令で定められた介護保健施設などが代行できます。

申請後、原則として市町村の職員が申請者を訪問して認定調査を行います。

訪問調査の結果をコンピュータで集計した一次判定と主治医意見書、特記事項を基に介護認定審査会において、介護の手間にかかる審査を判定し、二次判定を行います。

一次判定で要介護1、要介護2であった場合には、申請者の状態を維持できるか、改善の可能性があるかについて、特記事項や主治医意見書と比較検討を行い、必要に応じて変更します。

さらに、介護認定審査会では、認定有効期間、要介護状態の軽減に必要な療養等について医研を付すことができます。

介護認定結果に不服がある場合には、都道府県に設置されている介護保険審査会に審査請求できます。

②ケアプランの作成

介護保健サービスは、行政が措置するのではなく、要介護認定を受けた利用者が選択することになっています。

要介護者は、都道府県の指定を受けた居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼します。

本人がケアプランを作成することもできます。

ケアプラン作成についての保険給付は10割給付ですので、本人負担はありません。

居宅介護支援事業者では、介護支援専門員が居宅サービス計画を作成します。

介護支援専門員は、利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族と面接をします。

利用者のニーズを把握し、サービス担当者会議を開催して担当者の専門的な意見を求め、サービス計画原案をつくります。

それについて本人に説明を行い、文書によって本人の同意を得ます。本人の同意に基づいて、ケアプランが実施されます。

③介護サービス事業者と契約

介護サービスは、居宅介護サービス計画に基づいて、要介護者本人が選択することになっています。

事業所には契約の内容について説明する努力義務があります。

また、契約の際には、書面を交付しなければなりません。

④サービスの利用

介護保険の給付対象になっているサービスについては、本人負担は原則1割です。

残り9割は介護保険給付がなされます。

サービスの実施状況を把握するため、居宅サービス計画を作成したケアマネージャーは、少なくとも毎月1回利用者の居宅を訪問、面接し、モニタリングを行うことになっています。

また、少なくとも1か月に1回モニタリング結果を記録します。

⑤介護サービスに対する苦情等

介護保険給付対象の介護サービスについての苦情は、都道府県国民健康保険組合連合会に申し立て、調査・処理を依頼することが出来ます。

 

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